“燥者润之”是治疗口干舌燥诸症的惯用治法，但这主要是针对燥邪伤阴或者阴虚内燥所致的口干舌燥。如果是阳气亏虚，不能运化水湿，以致水饮内停，津液不能上承导致口干多饮，则需要从温阳化饮做起，“不生产水只做水的搬运工”，才能够解渴止饮。该患者就是典型的阳虚不能化饮导致的口干舌燥，使用滋阴润燥诸法治疗2年未收寸功，抓住其饮不解渴、饮后腹胀、不耐寒凉食物的特点，考虑其为阳虚水饮体质，摒弃滋阴润燥的套法，采用温阳化饮的治法，病情很快缓解。
今年68岁的江阿婆受口干口苦折磨2年余，每日需要饮用大量的水都不能解渴，反因饮水造成腹胀难受。曾在多医院就诊，查血糖、甲功未见明显异常，先后查4次胃肠镜亦无明显异常，屡用中西药物治疗后缓解不明显，检视其中医治疗方案，多为滋阴润燥之品。经人介绍后，来我院寻求中医治疗。
初诊是在年10月2日，当时仍有明显口干多饮，饮不解渴,反增腹胀。无明显消瘦，无口干口苦，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，无烦躁易怒，胃纳欠佳，睡眠尚可。平素不耐受寒凉食物，进食水果、蔬菜则容易腹胀、大便不成形。舌淡红苔薄白，脉弦细。
四诊合参辨考虑为消渴、胃痞病，证属阳虚饮停证。患者饮不解渴反增腹胀乃中焦虚寒有饮，阳不化气，脾阳亏虚，津不上承所致，屡用滋阴润燥无效亦能反证。治疗予以附桂理中丸温阳健脾，合五苓散化气消饮，稍佐健胃消食之品。
桂枝淡附片（同煎）党参干姜
白术茯神炙甘草猪苓
泽泻砂仁炒麦芽山药
细辛鸡内金
7剂，日一剂，水煎服。
服药一周，症状开始减轻
10月9日复诊,服药后口干减轻,仍有腹胀肠鸣,大便基本正常，舌淡红苔薄白,脉沉细。患者药后明显口干好转，且无口苦、咽痛、烦躁等热像，乘胜追击，加大温阳桂枝、干姜用量。仍有腹胀，故加厚朴行气除满。
桂枝淡附片（同煎）党参干姜
炙甘草白术茯神猪苓
泽泻砂仁细辛山药
姜厚朴鸡内金
7剂，日一剂，水煎服。
服药2周，症状明显缓解
10月16日复诊，诉已无明显口干思饮，腹胀亦减轻，但服药后夜尿增多。无明显口干口苦，胃纳好转，大便一日一次，舌淡红苔薄白，脉弦细。患者已无干口思饮，考虑水饮标证已减轻。服药后夜尿增多，乃阳虚之本仍未固，于是原方减渗湿化饮之品，加强温阳健脾补肾之药。
桂枝淡附片党参干姜
炙甘草白术茯神砂仁
细辛山药鸡内金姜厚朴
盐社仲
7剂，日一剂，水煎服。
服药3周症状平稳无反复
11月7日复诊,无口干口渴，无明显腹胀，偶有肠鸣，胃纳尚可,大便基本正常，活淡红苔薄白,脉细弱。患者已无明显腹胀胃纳尚可，故去行气除满消积之品，增温补肝肾之狗脊熟地以固本。
桂枝淡附片干姜炙甘草
白术党参鸡内金砂仁
茯神细辛山药烫狗脊
熟地黄15g
7剂，考虑病情减轻，减为隔日服药一剂。
减药后症状一直平稳
11月20号复诊，近半月病情平稳，一直未再口干及明显腹胀，昨日进食青菜较多，亦未引起腹胀腹泻。近两日感冒咳嗽，夜间咳嗽明显，痰粘稠。舌淡红苔薄白，脉沉弱。患者虚寒体质未变，故仍在原方加减，并加化痰止咳之品。
桂枝淡附片干姜白术
茯神党参炙甘草鸡内金
细辛砂仁山药天竺黄
五味子
7剂，日一剂，水煎服。
五苓散是古代水饮病的专方，为经典的通阳利水剂，适用以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。此方首见于《伤寒杂病论》，“口渴而小便不利”，是五苓散证的关键指征。口渴而入水即吐、口渴而腹泻、口渴而汗出、口渴而头痛眩晕、口渴而烦躁、口渴而动悸，都是五苓散证的指征。这种口渴，是口渴而不喜欢饮水，或喜热饮，或喝水以后胃内不适或有振水声。虽有口渴，但无舌焦干燥，这是区别于阴虚口渴的重要鉴别点。其次是小便不利，多指小便量少，或次数少，甚至完全没有，这种情况多发生于急性吐泻的疾病中。除口渴而小便不利外，五苓散证常常有一些神经系统方面的症状，比如头晕、头痛、心悸或腹部的上冲感、肌肉跳动或痉挛、自汗等，可以协助识别方证。
口干多饮仅仅是一个症状，产生的原因既有可能是阴虚内燥或者燥邪伤阴，也有可能是阳虚不能化饮。对于后者，难在于识证，除了患者表现的饮不解渴、饮后腹胀、不耐寒凉食物外，舌润不燥也是一个很重要的参考体征。对于阳虚饮停所致的口渴，抓住阳虚的根本采用温阳化饮的方法方为正治，亦如明代医家李中梓所言“见痰休治痰，见血休治血，见汗不发汗，有热莫攻热；喘气毋耗气，精遗勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰”。
（感谢广州中医药大学第三临床医学院级钟如超同学协助整理医案）
#专业作者在头条##中医#
医师黄继斌广州中医药大学三附院
