大家知道，伤寒、温病学术界限不同，那么在《伤寒论》里面，仲景是怎么论述温病的呢？
本文单志华老师详细剖析仲景文论，逐字逐句分析条文的温病定义、误治出现的诸多变证，指出对脑中风发作期的治疗思路会有启迪，并分享了伤寒大家胡希恕先生对温病实证的治疗经验，提醒大家学《伤寒论》要体会临证场景，一起来学习吧~
学《伤寒论》要体会临证场景
文/单志华
以第6条“温病”为例：
第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲，若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。
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“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病……”
“太阳病”与“温病”是并列关系。此条的提法当留意，前面是“名中风”“名伤寒”，是太阳病的两种证型，与太阳病是隶属关系；此是“为温病”，与“太阳病”是并列关系。表明温病不是太阳病的一个证型，而是有别于太阳病的一种叫“温病”的病。
仲景把温病定义为“发热而渴，不恶寒”七个字，明显是就“发热”的特点写出而与太阳病做鉴别的，并用“若发汗已，身灼热者，名风温”来说明温病与太阳病的治疗原则截然不同。
那么，起首以“太阳病”冠之，何意？仲景以“太阳病”冠首，并以“发热而渴”四字紧随其后，意在告诫医者温病初起（初始升温期）可能有“恶寒”，但恶寒程度轻微且时间短暂，初起类似太阳表证，但又实实在在不是太阳病，故将“为温病”这种定律的形式用“发热而渴，不恶寒”七个字固定下来。
此前五条是为太阳病立出框架、标识眼目，至此条引出一个与太阳病病机与治疗完全不同且又是并列关系的“温病”概念，不同凡响。
“发热而渴”用“而”连接，一是突出时间传变之快，二是表明“渴”因“热”来，则“发热”的性质是里热消灼，津液自明。
需要指明的是，这个“不恶寒”不是绝对的没有寒，临床所见恶寒是发热的第一升温期的表现，作为温病的“恶寒”，为时甚短，程度甚轻。
冠之以“太阳病”，本意在强调外感病之一般共性，而不是什么“伤寒有五”一类（此种人为分类，极易造成概念混乱）。实际上，仲景是先明确太阳病的“共性”，之后以辨脉证的具休表达形式讲“个性”。
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此条用意显然是太阳病与温病做鉴别，若误用汗法、下法甚至火熏之法，则预后不良。
结合临床看，此条误治出现的诸多变证，对脑中风发作期的治疗思路会有启迪。
下面我们逐一来看。
(l)“若发汗已，身灼热者，名风温。”医者把它当成太阳病而误用辛温发汗，则火焰愈张。“风温”是言其变化迅速。太阳病的汗法包括桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤等．掌握好汗法的适应证，一般不会出现方向性错误。而温病原则上禁用汗法，误用辛温发汗必然变证蜂起，后果严重。
(2)“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”这组症状是误汗造成，说明里热未汗前已盛，误汗加上里热外蒸而自汗，津液大伤，谷气乏源而热邪上攻头面，胡希怒老师认为用白虎汤为正治。就是银翘散、桑菊饮亦不可用（不属干风热），热纯在里，上犯脑系。
结合临床见某些脑中风患者，病情初步控制后，每每遗留此类证候，见脉洪大、汗出、嗜睡、口鼻气粗、偏瘫或半身沉重僵硬、舌强语誉等，每每辨脉证使用白虎加人参汤、桃仁承气汤、大柴胡汤加生石膏、芍药甘草汤等，效果良好。
(3)“若被下者，小便不利，直视失溲。”津液亡失于外而热盛于内，本无可下之里实证而又误下，则重伤太阳少阴脏腑，太阳乃寒水之经，下后太阳经腑气化失司，则小便不利；太阳与少阴相表里，伤及少阴之精则在上“直视”（目瞪直视，眼球不会转动），在下“失溲”（小便失禁）。
(4)“若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭。”风温再被火攻，风火相煽，此证候乃重伤三阴精血导致脏器受损。邪热弥漫太阴，轻者肌肤发黄如火熏；严重者神明失守发生惊痫，乃热迫少阴厥阴精血使然；风火煎熬厥阴，筋脉失养，则肢体时有抽搐、手足痉挛。
此条论述的是因误汗致生“风温为病”，且又误下，“汗伤津液下伤肾”。津伤先虚其胃，胃气伤则谷气乏源，继而误下又损伤太阳少阴表里两经，太阳膀胱气化失司并波及少阴肾精；更有甚者，误用火攻，重伤三阴脏器精血，乃至神魂失守，焦骨伤筋，精血难以修复。势必“一逆尚引日，再逆促命期”。
03
根据前辈经验，温病实证用麦冬、生地黄配合白虎汤加大黄。
吾师胡希恕先生指出：
“此条清楚告诫人们，温病不能发汗，亦不能泻下，更不能火攻。只有清解，别无他法。此条用白虎汤。陈修园主张，真正的温病实证可以用大量的麦冬、生地配合白虎汤加大黄。临床证明效果非常之好。所言‘实’，指谵语、大便难。但因属温病实证，单纯攻下不行，宜攻下中加入强壮、滋阴、解热之品，即麦冬（一两）、生地或元参……此温病条放入太阳篇，不是要让人们当作太阳病去治疗，而是与太阳病相鉴别提出的。后面阳明篇云：‘阳明外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。’所谓‘外证’即指此（温病）。治宜白虎汤，渴者加人参。”（《胡希怒伤寒论授课笔记》，笔者整理）
恩师经验足资吾辈汲取。
再就是治病要“保胃气，存津液”。若津液亡失，胃气先伤，其病难治。同时要顾护生理物质，尤其是脏器精血的保护，它直接影响着疾病的预后。
I版权声明
本文摘录自《跟张仲景说上话：单志华四十年临证读伤寒》（中国中医药出版社出版），作者/单志华，版权归权利人所有。编辑/百会。
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