用有效抗菌药物的早晚等因素,除典型伤寒之外,还有以下各种临床类型。
1.轻型全身血症状轻,病程短,~2周可恢复健康。多见于儿童或者发病初期使用有效抗菌药物以及曾经接受过伤寒菌苗预防的患者。由于临床特征不典型,容易出现诊或误诊。
2.暴发型急性起病,血症状严重,高热或体温不升,常并发中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、中毒性肝炎或休克等。
3.迁延型起病初期的表现与典型伤寒相似,但发热可持续5周以上至数月之久,呈弛张热或间歇热,肝脾肿大明显。常见于原先有慢性乙型肝炎、胆道结石或慢性血吸虫病等消化系统基础疾病的患者。
4.逍遥型起病初期症状不明显,患者能照常生活,甚至工作,部分患者直至发生肠出血或肠穿孔才被诊断。
(三)特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点
1.小儿伤寒年龄越小临床表现越不典型。一般起病比较急,呕吐和腹泻等胃肠症状明显,热型不规则,便秘较少。多数患儿无相对缓脉,玫瑰疹较少见,肝脾肿大明显。外周白细胞计数可不减少。容易并发支气管炎或肺炎,肠出血和肠穿孔少见。
2.老年伤寒发热通常不高,多汗时容易出现虚脱。病程迁延,恢复期长。并发支气管肺炎和心力衰竭多见,病死率较高。
3.再燃部分患者于缓解期,体温还没有下降到正常时,又重新升高,持续5~7天后退热,称为再燃。此时血培养可再次出现阳性,可能与伤赛杆菌菌血症尚未得到完全控制有关。有效和足量的抗菌药物治疗可减少或杜绝再燃。
4.复发10%~20%用氯治疗的患者在退热后1~3周临床症状再度出现,称为复发。此时血培养可再获阳性结果,与病灶内的细菌未被完全清除,重新侵人血流有关。少数患者可有2次以上的复发。
(一)常规检查
1.外周血象白细胞计数一般在(3~5)x10°/L,之间,中性粒细胞减少,可能与骨髓的粒细胞系统受到细菌毒素的抑制、粒细胞的破坏增加和分布异常有关。嗜酸性粒细胞减少或消失,病情恢复后逐渐回升到正常,复发时再度减少或消失。嗜酸性粒细胞计数对诊断和评估病情均有重要的参考意义。血小板计数突然下降,应警惕出现溶血尿毒综合征或弥散性血管内凝血等严重并发症。
2.尿常规从病程第2周开始可有轻度蛋白
尿或少量管型。
3.粪便常规腹泻患者粪便可见少许白细胞。并发肠出血可出现潜血试验阳性或肉眼血便(二)细菌学检查
1.血培养病程第1-2周阳性率最高,可达80%~90%,第2周后逐步下降,第3周末50%左右,以后迅速降低。再燃和复发时可出现阳性。
2.骨髓培养在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由于骨髓中的单核吞噬细胞吞噬伤寒杆菌较多,伤寒杆菌存在的时间也较长,所以,骨培养的阳性率比血培养稍高,可达80%~95%。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者,骨髓培养更有助于诊断。
3.粪便培养病程第2周起阳性率逐渐增加,第3~4周阳性最高,可达75%
4.尿培养初期多为阴性,病程第3~4周的阳性率仅为25%左右。
5.其他十二指肠引流液培养有助于带菌者的诊断,但操作不便,一般很少使用。攻瑰疹刮取液培养在必要时亦可进行。
(三)血清学检查
肥达试验(Widaltest),其原理是采用伤寒杆菌菌体抗原(0)、鞭毛抗原(H)、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原共五种,采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价。多数患者在病程第2周
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