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病案分享
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患者丁某，女，41岁，.5.19初诊。
主诉：畏寒3月。
现病史：患者3月前出现畏寒，自觉怕冷(时值立夏节气后仍需穿长袖体恤加薄羽绒衣)，伴手足心发热、汗出，口舌干燥，头晕，胃脘胀闷不舒。患者自述曾有口腔和咽喉部烫伤史，现虽进食温热食物仍有舌体、咽喉反复烫伤感，平素情绪焦虑，时觉心情抑郁，夜寐不安、胃纳欠佳，大便干结。
查见：面色红润，目光机敏，手足心潮湿，舌红苔白厚腻、舌心苔色略*，脉弦数。
既往史：5年前曾有焦虑症，服药后缓解（具体用药不详）；有乳腺结节病史。
中医诊断：畏寒湿热郁遏证
治法：清利湿热，辟秽化浊
处方：达原饮加减。
姜厚朴20g，槟榔20g，*芩12g，炒白芍12g，知母12g，草果6g，郁金15g，香附15g，姜半夏24g，*连6g，干姜6g，*参12g，红枣20g，生甘草20g，苏梗12g，乌药12g，炒鸡内金20g，上药7剂，水煎服，早晚分服。
二诊：患者诉服药后畏寒症状较前减轻（现外出仅需穿长袖单衣），口干缓解，近一周无明显头晕、胃脘不适症状，现仍有手足心出汗。何师在原方基础上，炒白芍用量加至30g，加用桂枝12g，嘱患者继服7剂。
三诊：患者诉服用上方后畏寒症状进一步减轻（现着装基本同常人），余症亦明显好转。何师在上方基础上，郁金用量加至20g，嘱患者继服7剂。
随诊一月余，患者诸症改善，疗效满意。
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按语
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畏寒，中医认为多是身体受到外在寒邪侵袭，或自身阳虚阴盛或机体机能失调造成。
本案中患者以“畏寒”为主诉，伴手足心发热、出汗，口舌干燥，头晕，胃脘胀闷不适，大便干结，舌红苔*厚腻，脉弦数，何师四诊合参，认为病证总属“湿热郁遏”。
患者平素情绪焦虑，心情抑郁，忧思伤脾，脾虚不运，湿邪内生，日久化热，致湿遏热伏，邪气内阻。湿热之邪郁遏阳气，阳气不能外达以温煦肢体，故见畏寒；湿热迫津外泄，故见手足心汗出；湿热内侵入里，耗伤阴津，津液不能上承，故见口舌干燥；头晕、胃脘胀闷，大便干结，舌红苔*厚腻，脉弦数等均为湿热秽浊内阻之象。治疗当清利湿热，辟秽化浊。
何师选方用达原饮加减，达原饮原名达原散，为明朝吴又可所创，载于《瘟疫论》，原方用于瘟疫或疟疾邪伏膜原，憎寒壮热，每日一至三发者。
达原饮由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、*芩、甘草七味药组成。方中槟榔辛散湿邪，化痰破结，为君药；厚朴芳香化浊，理气祛湿，草果辛香化浊；白芍、知母滋阴清热，并防辛燥药物耗散阴津，而知母、草果合用，又取“草果治太阴独胜之寒，知母治阳明独胜之热”之意；*芩苦寒，清热燥湿，甘草调和诸药，诸药合用，使湿热得清，秽浊得散，阴津得复。
患者自诉舌体反复烫伤，甚至进食温热汤水也会烫伤（其实是舌体灼热感），故何师于处方中合用甘草泻心汤。甘草泻心汤首见于《伤寒论》，本方为半夏泻心汤加重甘草用量而成，为治疗寒热并见、虚实夹杂型口疮、舌炎的良方。方中甘草为君药，补中缓急；*芩、*连苦寒清热燥湿；干姜、半夏辛开散结；大枣、*参甘温益气，诸药合用，具有寒热平调，标本兼治之功。
考虑患者平素情绪焦虑，时觉心情抑郁，且有焦虑症病史，故选用“郁金+香附”药对，其中香附性味辛香，能通十二经，行血中之气，为调气解郁之要药，然香附行气有余，而活血之力不足，得郁金之性味辛香能活血祛瘀，行气开郁以为助，则作用更为显著。香附行气以活血，郁金则活血以行气，二者合用，相辅相成，大能舒肝解郁，活血理气。
患者胃脘部胀闷不舒，当首责之于肝气郁滞，脾胃处中土,为斡运气机之枢纽,脾胃升降如常则肝升肺降有度,而肝升肺降有度亦有益于脾胃升降如常。何师善用苏梗理气宽中，且苏梗具有促进消化液分泌，增进胃肠蠕动的作用；取健脾益胃、消食化积的炒鸡内金，从现代医学角度来看，其化学成分含有胃肠激素、角蛋白等，有利于健胃消食，改善胃纳欠佳之状；佐以药性辛温的乌药，加强开郁顺气、散寒止痛之功。诸药合用，标本兼顾，清利其膜原湿热之邪，使体内寒热得调、情志舒畅，运化有节。
二诊时患者仍有手足心汗出，余诸症均好转，何师于原方中增加炒白芍用量，另加用桂枝，取桂枝汤调和阴阳之意。三诊时患者诉诸症进一步改善，守原方继续治疗。
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体会
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1、达原饮原方是针对瘟疫初起，邪伏膜原，于半表半里而设，临床多用于疟疾、流感、伤寒、副伤寒等内科杂病。何师认为该方用于湿热秽浊内阻者最为适宜，如出现不发热而畏寒，头身痛，胸胁满闷，脘痞倦怠，口舌干燥，舌质红、舌苔*厚腻浊等属于湿热留滞中焦者，可辨证加减运用。而其中舌质红、舌苔*厚腻浊为辨证关键。
2、此案例属于真热假寒典型案例之一。该患者自诉畏寒，但仔细审查发现：手足心热、口舌干、大便秘、舌质红、舌苔*腻、脉象数等等，均属于一派湿热中阻、枢纽失职之象，以致出现畏寒、痞满、呕恶，甚则大便干结等症状。
3、何师在长期临床实践中，常以甘草泻心汤为基础方随症加减，治疗反复性舌炎、口腔溃疡，疗效较好，且久服此方可根治，可作为反复性舌炎、口腔溃疡的常规治疗方法。针对一些难治性舌炎、口疮，何师常重用生甘草15-20g，代替原方中炙甘草，可提高临床疗效。
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