仲景“脾旺不受邪”的养生思想，确定了顾护脾胃是防治疾病的核心原则。机体内在脾胃功能的健旺与否，可直接由饮食状况反映于外。仲景常根据病者的饮食情况来辨别疾病的病性、病势，评析疾病状态与病证鉴别等，此为我们在临证中精准辨证施治，了解疾病传变规律与预后转归，均具有临床参考价值。1、以饮食辨病性张仲景以饮食辨别疾病的寒、热、虚、实四性，如《伤寒论》条“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”本条文简明的指出了能食与否是辨寒热的直接方法，因风为阳邪，易于化热，能助胃阳消谷，故可能食；寒为阴邪，易伤胃阳，无力腐熟水谷，故不能食。又如条“阳明病，若中寒者，不能食”，条“阳明病，不能食……胃中虚冷故也”与《金匮要略·*疸病脉证并治第十五》“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满”，均阐明了“能食”“不能食”与寒热之间的关系。另有条“阳明病，谵语，有潮热，反不能食，胃中必有燥屎五六枚也……大承气汤下之”，说明“不能食”也可见于实证。柯韵伯注曰“辨阳明之虚实，在能食不能食”。诚然，以饮食辨病性仅是张仲景辨病证过程中的一个基本环节而已，可考虑将其作为辨证参考指标之一，临证中辨证施治理应结合主证，并参合兼证。2、以饮食辨病证张仲景以饮食状况作为病证鉴别的佐证，如《伤寒论》条“如结胸状，饮食如故，时时下利……名曰脏结”，其中的“饮食如故，时时下利”正是脏结证的特有症状，因寒结于脏，胃腑无实邪壅滞，故饮食如故，与结胸为实热之邪壅于内而多不能食形成对比。正如尤在泾曰“然胸高而脏下，胸阳而脏阴，病状虽同，而所处之位则不同，是以结胸不能食，脏结则饮食如故”。另外还有一些病证的诊断与饮食因素密切相关，如《伤寒论》条与《金匮要略·*疸病脉证并治第十五》中的谷疸病“食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸”。《伤寒论》条与《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中的蛔厥病“厥阴之为病……饥而不欲食，食即吐蛔”。上述病证皆以进食情况作为疾病发生的前兆，此可谓是《伤寒杂病论》辨证论治理论中又一独具特色的部分。3、以饮食评析疾病状况病者的饮食情况在一定程度上反映了脏腑邪正盛衰的力量对比，可借此判断疾病状况。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》“病者素不应食，而反暴思之，必发热也”，指明了饮食异常会助长病气，使病情可能进一步恶化，此乃脏气为邪气所胜也。又如张仲景对《金匮要略·百合狐惑阴阳*病脉证治》篇中“意欲食复不能食……饮食或有美时，或有不用闻食臭时”的描述，实则是将此饮食变幻无常的表现视为评价百合病神志错乱的一项辨证指标。对于脏腑病变的轻重程度，张仲景也将饮食纳入评估范围，如《伤寒论》条结合谵语、潮热的症状，以能食与否来判断胃肠燥结之微甚。4、以饮食辨传变疾病传变，一是病邪由表入里，预示疾病加重；二是邪气由里出表，病有欲愈之迹象。《伤寒论》条“本太阳初得病时……呕不能食……是转属阳明也”便属于前者，此条文中的饮食异常正是邪气由太阳经传入阳明经的标志之一。从另一方面而言，张仲景设置类似条文也是提示我们在外感热病中，可以考虑将饮食作为判断太阳病欲转经的一个因素。此外，食欲的好坏反映了胃气状况，而胃气之强弱是寒病变由表入里、由阳转阴的关键，如《伤寒论》条“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食不呕，此为三阴不受邪也”。本条中“能食”是脾胃调和的表现，预示疾病不传，正如柯韵伯所云“若胃有余，则能食不呕，可预知三阴之不受邪矣。盖三阴皆看阳明之转旋，三阴之不受邪者，借胃气为之蔽其外也……要知三阴受邪，关系不在太阳而全在阳明”。可见胃气虚弱是导致疾病传变的重要原因，胃气和则可防变。5、以饮食辨疾病预后“能食”除了能够反映部分脏腑病理情况外，而且可以探知胃气的强弱，继而对判断疾病预后有重要参考价值，如《伤寒论》条“下利后当便硬，硬则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也”，此处张仲景连续以3个“能食”，由此来判断胃气恢复情况，从而预知疾病当愈与否。同样病者“欲食”与否的状态也可作为评判疾病预后的客观依据，如《伤寒论》条“伤寒热少厥微，指头寒，嘿嘿不欲食……此热除也，欲得食，其病为愈”。此条文由不欲食转为欲得食，且有小便由*转白等兼症，表明热邪已除，阴液已复，胃气亦和，为疾病向愈之兆。条中的“欲”字、条中的“颇”字最能体现胃气复，疾病将愈之寓意。
编辑：赵孝良
内蒙古医科大学中医学院研究生，师从风湿病专家吕新亮教授，研究方向：中医药治疗风湿免疫病。
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