《仲景经方》第期
经方辨治抑郁症六法
作者/汪嵘，李赛美，方剑锋
广州中医院内分泌科
抑郁症属于中医学“郁证”范畴。郁证是由于情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证，主要表现为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀痛，或易怒喜哭，以及咽中如有异物梗阻、失眠等各种复杂症状。《金匮要略?脏腑经络先后病脉证治》提出三因致病学说：“千般疢难，不越三条。一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”所有疾病不越这三条病因，抑郁症亦在此列，既累及脏腑经络，又影响血脉运行，其证候复杂多变。
《伤寒杂病论》遵循“观其脉症，知犯何逆，随证治之”之准绳，对抑郁症的辨治，并非仅局限于理气开郁之法。兹就笔者运用经方辨治抑郁症之法整理如下。
1百合法辨治津伤虚热
百合法意指以百合为主药的方剂，治疗抑郁症中以精神压抑、心情低落、性情敏感、周身不适而无器质性病变为主要症状的一类方法。其代表方有百合地*汤、栝楼牡蛎散、百合滑石散、百合知母汤、滑石代赭汤(《千金方》作“百合滑石代赭汤”）、百合鸡子*汤等。
百合病患者之精神抑郁、表情淡漠、饮食无味、感觉异常、认识模糊的特点与抑郁症颇为相似。《金匮要略?百合狐惑阴阳*病脉症治》论曰：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行,饮食或有美食，或有不用闻食臭时,如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。《备急千金要方》论曰：“百合病者，谓无经络，百脉一宗，悉致病也。皆因伤寒虚劳，大病已后不平复，变成斯病。”
从上述经文，可窥探出百合病是三因病所涉及的情志类疾病。其主症中口苦属上焦有热，小便赤提示下焦有热，其脉微数为津液不足于里，故百合病病机为津亏有热。因百合病患者主诉模糊、变幻多样，故“治之善误”。仲景据此制定了以百合地*汤为代表的7首方剂。《金匮要略》论曰：“百合病,不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地*汤主之。”方中百合养阴清热，地*滋补津血，契合百合病病机，为百合病正治之法02。
在百合病传变诸证所用方剂，如渴证之百合地*汤和栝楼牡蛎散、发热之百合滑石散、误汗后之百合知母汤、误下后之滑石代赭汤（《千金》作“百合滑石代赭汤”、误吐后之百合鸡子*汤中，除栝楼牡蛎散因津亏较甚、热势较盛，需借助苦寒之栝楼、咸寒之牡蛎清火为主的同时以滋养津液外,余方皆以百合为主药。《神农本草经》认为百合“主邪气腹胀，心痛，利大小便，补中益气”（古人气血津液互用，故《神农本草经》言补中益气即为补津液)。《名医别录》载其“主除浮肿，腹胀，痞满，寒热，通身疼痛，及乳难喉痹肿，止涕泪”，此言百合可除寒热，正契百合病“如寒无寒,如热无热”。百合集清热、补津、利小便于一身，仲景一药多用，堪称匠心独运。
2地*法辨治神失所养
地*法意指运用以生地*为主药的方剂，治疗抑郁症中以神志异常、言语错乱、狂躁不安等为主要症的一类方法。仲景方中有地*者10首,分别为炙甘草汤、百合地*汤、防己地*汤、薯蓣丸、三物*芩汤、当归建中汤、大*蛰虫丸、*土汤、胶艾汤、肾气丸。其中三方用生地*，即百合地*汤（生地*汁一升）、防己地*汤（生地*两斤绞汁）、炙甘草汤（生地*一斤），三者皆存在“神”方面的症状，以防己地*汤最为明显。
防己地*汤见于宋版《金匮要略?中风历节病脉证治》，“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”，显然这组症状与中风、历节病均无关；《千金方》亦载防已*芪汤为“治言语狂错，眼目霍霍，或言见*，精神昏乱方”，书中所载皆为狂妄病之状，仲景言“见于阳者，以阴法救之”，故以大量生地*滋养津液、安神定躁《神农本草经》载：“生地，味甘寒，主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。”
生地*味甘性寒，甘能滋养津液，寒可清热，故与津液不足、虚热内扰、神失所养之证尤为契合，*连阿胶汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤皆属此类。
3桂枝法辨治心悸肝郁
桂枝法意指运用以桂枝为代表的方剂，治疗抑郁症以心悸胸闷、气上冲胸、发作欲死为主要症状的一类方法。桂枝法辨治的抑郁症常见方证以桂枝汤为起点,辐射出桂枝去芍药汤、桂枝甘草汤、苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤、桂枝加桂汤等；另一类以桂枝加龙骨牡蛎汤为起点,辐射出桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、小建中汤等。各方虽均有侧重，但桂枝均以温通心阳、平冲降逆而设。
桂枝在仲景方中出现频率极高《伤寒论》应用43次《金匮要略》应用56次,桂枝汤更有“群方之冠”之誉。分析《伤寒论》,凡见“气上冲、心下悸、脐下悸、心动悸、奔豚、脐上筑”等症,仲景必用桂枝。如《伤寒论》条桂枝加桂汤方后言：“所以加桂者，以能泄奔豚气也。”桂枝其性升散，带动津液向体表发越，向外流动，使气得旁流，冲逆自降。桂枝为治悸、气上冲之要药，经方大师胡希恕亦有言，桂枝主治气上逆，能泄奔豚气[4。
此外，桂枝尚有升肝疏肝之功，仲景虽未明言，学者自可探出。桂枝疏肝，分两个层次，即气分与血分。若肝气不足，疏泄失司，则易出现倦怠乏力、饮食无味、精神不振等症，桂枝属木，其性升发，同气相求，补肝气以疏肝，此为气分；《金匮要略》桂枝茯苓丸治漏下不止,何以用易动血耗血之桂枝？然血证多半由瘀阻而形成,仲景借桂枝升发疏泄，导瘀血外出，则血证自止，可谓桂枝疏肝之具体运用，此为血分。
4柴胡法辨治胸闷不舒
柴胡法意指运用以柴胡为君药的方剂，治疗抑郁症以胸胁苦满、表情淡漠、不欲饮食等为主要症状的一类方法。《药征》曰：“柴胡主治胸胁苦满，旁治寒热往来,腹中痛，胁下痞硬。仲景之用柴胡也，无不有胸胁苦满之状。”抑郁症患者多有胸闷不舒等临床表现,以小柴胡汤为底方，仲景创立了柴胡加芒硝汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散等方,以柴胡加龙骨牡蛎汤为代表《伤寒论》第条载：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语,一身尽重，不可转侧者。”抑郁症的诸多症状见于本方证,现代临床多以此方治抑郁症，效果良好。
诸方中皆以柴胡为主药，多伴胸胁不适之症。《神农本草经》谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气，饮食积聚、寒热邪气、推陈致新”，柴胡性微寒，味辛主升发，归肝胆经，善疏肝利胆、理气解郁、畅达阳郁。除柴胡类方外，狐惑病之甘草泻心汤，梅核气之半夏厚朴汤，肝着之旋覆花汤，后世胆寒之温胆汤，皆属此类，为后世理气开郁之法奠定了坚实基础。
5栀子法辨治虚烦不眠
栀子法意指以栀子豉汤为底方，治疗抑郁症以心烦懊侬、心下濡软、胸中结痛等为主要症状的一类方法。此类代表方有栀子生姜豉汤、枳实栀子豉汤、栀子厚朴汤、栀子甘草豉汤等。
栀子于《伤寒论》入8方次《金匮要略》入4方次6。栀子微寒、微酸苦，寒能除热，酸苦能清泄、利小便;淡豆豉辛温、微酸甘滋，辛能发表除烦，温能化饮,甘能滋补津液7。两者相配，常用于郁证属水火互结、寒热夹杂之证《外台秘要?天行病》篇之栀子*芩芍药豉汤、栀子汤皆为此类。
以药测证，此类抑郁症之病机为寒热错杂,并随寒热偏盛可加减化裁。若寒证多而呕，加生姜为栀子生姜豉汤;若热多而食积气滞胀满,加枳实为枳实栀子豉汤;寒多胀满，加厚朴为栀子厚朴汤;虚乏少气,加甘草为栀子甘草豉汤等。
诸方皆有“虚烦不得眠”“反复颠倒”“心中懊侬”“饥不能食”等表现，何为虚烦？《伤寒论》条曰：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也。”腹诊按之心下软而不硬为虚烦；从病机言，虚与实相对，意为无形之邪，亦指胃中津液亏虚，二者皆可致烦。心中懊侬指以烦热闷乱、似饥非饥、似痛非痛、似辣非辣为特征一种病证8,抑郁症、焦虑症等多有以上症状。《神农本草经》谓栀子“主五内邪气，胃中热气，面赤，酒皰鈹鼻，白癞赤癞疮疡’，《名医别录》亦载其主“目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷”。栀子主治中上焦之疾，善清胸胃中之热，除烦和胃，解“心中嘈杂”等症状。
6附子法辨治阴寒内盛
附子法意指运用以附子为主药的方剂，治疗郁证以精神倦怠、畏寒肢冷、嗜睡昏睡为主要症状的一类方法。
《内经》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”王冰注曰：“然阳气者，内化精微养于神气，外为柔软以固于筋。”意即阳气可通过气化作用，内化为精微来充养神气。郁证日久，病入少阴，阴寒内盛，阳气虚衰，不能养神，故常伴“但欲寐’“烦躁欲死”“昼日烦躁不得眠”“不能卧”等精神症状；肾阳不足，阴寒上逆，火不暖土，温煦失司，则出现“呕吐’“下利”“身蜷而卧”等躯体症状。
如《伤寒论》少阴病篇第条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”第条“少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐,五六日自利而渴”；第条“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐者，死”；第条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。仲景借附子、干姜、吴茱萸、麻*等辛温大热之药破除阴寒之邪，振奋已衰之阳气,阳气得复，则神有所养。“神温，主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥结积聚、血瘕、寒湿痿蹵拘挛、膝痛不能行走。”附子之温阳散寒、振奋沉衰的机能,对于抑郁症日久属阳气不振者尤为贴切。
经方大师胡希恕曾言,机能沉衰到相当程度，非附子不能振兴；阴寒客冷到极点，也得大量运用附子；一般的机能沉衰，如阴证，没有不用附子者，附子可使机能沉衰恢复，不光驱寒而已9。抑郁症患者后期多出现嗜睡不能睡、倦怠乏力等阴证表现，需借助附子辛甘大热之性，沉寒久郁方能破除，阳气始得自复。
综上所述，经方辨治抑郁症,大概思过半矣。诚如仲景所言“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”以上即为笔者对经方治疗抑郁症之浅见，望同道指正。
本文原载于《上海中医药杂志》年第52卷第8期
参考文献：
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王庆其.中医经典必读释义[M].北京：中国中医药出版社， :.
胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京：中国中医药出版社， :72.
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编辑/杨黎黎校正/李小荣
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