伤寒杂病论永世的丰碑 [复制链接]

今年(年)很可能是东汉医圣张机(字仲景)《伤寒杂病论》(又名《伤寒卒病论》)成书周年。根据《伤寒杂病论集》所载，张仲景说：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》(《九卷》指《灵枢经》)、《八十一难》(即《难经》)、《阴阳大论》、《胎胪药录》并凭脉辨证，为《伤寒杂病论》十六卷”，其中“建安纪年”指东汉建安元年(即公元年)，“犹未十稔”指仲圣撰此书离公元年还不足10年。我们虽然难以铁定《伤寒杂病论》成书周年，但其可能性是最大的。有鉴于此，我试写本文，将《伤寒杂病论》全书的主要学术临床特色及其突出贡献，作如下阐介，以作深切纪念。

后世学者，根据《伤寒杂病论》原著所述病证重点的不同，分之为《伤寒论》及《金匮要略方化》(简称为《金匮要略》或《金匮》)二书。《伤寒论》的注本及研究性著作多达六、七百种之多，《金匮要略》注本亦有一百几十种。《伤寒论》首注本为〔金〕成无己《注解伤寒论》，《金匮》注本最早则是〔元〕赵以德《金匮方论衍义》。关于成氏注本，〔明〕赵开美校刻《仲景全书》(相当于《伤寒杂病论》，又不宜划等号)时盛赞成氏注本“博极研精，深造自得”。而清代名家周扬俊在《金匮玉函经二注》赞誉赵以德所注《金匮》“理明学博，意周虑审”。这反映了后世某些医家对《伤寒论》、《金匮要略》最早期注本的学术评价。

《伤寒杂病论》全书内容被后世分为两书，始见于宋代。赵开美《集注伤寒论?凡例》谓：“仲景之书，精入无伦，非善读者，未免滞于语下。诸家论述，各有发明，而聊摄成氏(指成无己)引经析义，尤称详洽。虽牴牾附会，间或时有，然诸家莫能胜之。”北宋时期，孙奇、高保衡、林亿等整理、编校《仲景全书》时，曾介绍了《伤寒论》、《金匮要略》二书的流传和刊本情况：“张仲景为《伤寒杂病论》，合十六卷。今世(宋仁宗时期)但传《伤寒论》十卷，杂病(相当于后世所说的《金匮要略》主体内容)未见其书，或于诸家方中载其一、二矣。翰林学士王洙在馆阁日，于蠹简中，得《仲景玉函要略方》三卷，上则辨伤寒，中则辨杂病，下则载其方，并疗妇人，乃录而传之士流……。国家召儒臣校正医书，臣奇(指孙奇等)先校正《伤寒论》，次校定《金匮玉函经》，今又校正此书(指《金匮玉函要略方》)，仍以逐方次于症候之下，使仓卒之际，便于检用也。”由此可知宋代儒臣们整理编纂仲景著作的方法和《伤寒论》、《金匮》是由仲景原著变为二书的概况。现分下述五个方面阐介《伤寒杂病论》全书的主要学术特色及其相关的学术建树。

一、中医临床重要经典——“医方之祖”我国传统的临床医学都一致推崇《伤寒杂病论》，应该说这部经典名著，奠定了各科临床坚实的基础。清初，中医名家张志聪《伤寒论集注》则将《内经》、《本经》(指《神农本草经》)、《伤寒论》、《金匮要略》四种医学典籍比喻为儒家的“四书”。由于仲景著述突出诊疗、方治，宋代研究伤寒学说的名家严器之称仲景书为“众方之祖”，〔金〕成无己《伤寒明理论》评述仲景著作“最为众方之祖”。〔金〕李东垣《内外伤辨惑论》则誉之为“群方之祖”。清初喻昌《尚论篇》对仲景方也明确认为是“众方之宗，群方之祖”。〔清〕汪琥《伤寒论后条辨》又誉之为“方书之祖”。清代著名伤寒名家柯琴(《伤寒来苏集》作者)郑重指出，学医者不读仲景书，则“不可以为医”。由此可见《伤寒杂病论》的特殊重要性。

二、方药施治趋于规范方药施治，是临床疗效的重要保证。临床医学基础包含“八纲”、“八法”、“七方”、“十剂”等说。所谓“八纲”，指辨证中的“阴、阳、表、里、虚、实、寒、热”，是中医辨证中的八个基本纲领。“八法”指“汗、吐、下、和、温、清、补、消”主要治法。“七方”为“大、小、缓、急、奇、偶、复”七种方药配伍、组成。“十剂”指“宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿”十种药剂功用分类法。这些属于中医基础临床多方面内容，在《伤寒杂病论》近个方剂中，均可获得明显的体现，后世医学誉之为“经方”的代表，临床医学虽不断有所发展、创新，但基本上难以超越上述所论治法之范畴。

张仲景是东汉名家张伯祖的入室弟子，〔宋〕孙奇等整理《仲景全书》时指出：仲景虽受业于同郡(河南南阳)张伯祖，而“识用精微过其师”，青出于蓝而胜于蓝是历史上公认的。至于《伤寒杂病论》的方源，晋代《针灸甲乙经?皇甫谧序》指出：“仲景本伊尹(伊尹曾著《汤液经法》，此书早佚)之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎!”〔金〕成无己《伤寒明理论》亦有类似的载述。可见《伤寒杂病论》体现了仲景最基本的治疗术理和方法。他在治学方面，主张“勤求古训，博采众方”，仲景方作为伊尹方、神农方药的继承与发展，也是应予充分肯定的。

从方药治病总的趋势而言，《伤寒杂病论》为后世提供了不可逾越的规范，医者人人必当遵循。

三、奠定了“辨证论治”坚实的基础中医界共知，仲景著作为后世医学奠立了坚实而广泛的基础。比如说《伤寒论》将“伤寒”病分为“六经”病(指太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经)予以辨证并分证治疗。〔明〕王肯堂《伤寒准绳》曾说：“仲景之法，凡云太阳病者，皆谓脉浮，头项强痛、恶寒也；凡云阳明病者，皆谓胃家实也；凡云少阳病者，皆谓口苦、咽干、目眩也；凡谓太阴病者，皆谓腹满、时痛，泻利；凡曰少阴病者，皆谓脉微细，但欲寐也；凡云厥阴病者，皆谓气上撞心，病吐蛔也。”这就指导读者在六经辨证中如何抓住证脉重点，将不同的病程阶段、病位、症候的伤寒六经病，予以分别施治。

在《金匮要略》中，仲景论述的病证很多，他在辨证方面，给后世以很大的启示。如该书根据“狐惑”病不同的症候，分别用汤药及外治的熏法、洗法治疗，并明确指出：“蚀于喉为惑，蚀于阴(“阴”指生殖器部)为狐。”在阐论“痉病”(亦作“FDA1病”)，症状以项背强急，口噤，四肢抽搐，甚则角弓反张为主时，又根据症候特征的不同，分之为“刚痉”、“柔痉”二种。痉病在“太阳病”中多见，仲景说，如果证兼“发热无汗，反恶寒者”为“刚痉”；如果是“发热汗出而不恶寒”，则称之为“柔痉”，通过这样的辨证以指导不同证型的治法。又如书中将疟疾分为瘅疟、温疟、牡疟、疟母等不同的证型，并根据疟疾不同的病名，各自列出针对性的方治。对于“虚劳”病，根据辨证患者的临床表现，分别用小建中汤、八味肾气丸、*芪建中汤、薯蓣丸、酸枣汤及大*FDA2虫丸等治疗。又如治疗“痰饮”病，仲圣分之为悬饮(胸膜积液)、溢饮、支饮、伏饮、肺饮等，分别予以辨证处方。水肿(仲景称之为“水气”病)作为常见多发病，《金匮》分之为风水、皮水、正水、里水、*汗等，并据临床上各种不同的症征，予以分别论治。再者，根据水肿病部位的差异，提示了后世医家广泛遵循的治则，即“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”对于*疸病，则分之为谷疸、女劳疸、酒疸、黑疸等，提示*疸病因、病机、症候的不同，在辨证中予以分别论治。而同样是“便血”，仲景指出：“下血，先便后血，此远血也，*土汤主之。”“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”以上只是将仲景突出辨证论治的思想予以举例说明，后世临床医学(包括临床各科)的辨证分型，均源自《伤寒杂病论》而有所变化与发展。我们过去所见《伤寒论》、《金匮要略》注家中，〔清〕沈明宗分析伤寒辨证，以细致、全面著称，他所撰《伤寒六经辨证治法》对清以后仲景学说研究者，具有很大的影响。

四、仲圣的辨病论治与通治方我们中医药界，对仲圣在“辨证论治”方面的杰出贡献，都一致推崇、遵循，我在通读全书，认真思考、分析和积数十年诊疗学术经验后，对仲圣重视辨病论治及运用“通治方”治病，提高了认识。张仲景的辨病论治，在《金匮要略》中有较多的阐论。举例而言，《金匮》治*疸病，仲景说：“诸*，猪膏发煎主之。”“诸*，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”(此处指“小柴胡汤”。上述二段见《金匮?*疸病脉证并治》)这里我们应该注意的是，所谓“诸*”，指的是各种*疸，其中并无辨证、分型的涵义。又如在《金匮?呕吐哕下利病脉证治》中，有“诸呕，谷不得下者，小半夏汤主之”之说，也就是说，各种病因所致的呕吐，均可用小半夏汤作为辨病的“通治方”施治。对于外科“金疮”病(指由金属器刃损伤肢体，包括伤后感染溃烂成疮)，仲景曰：“病金疮，王不留行散主之。”这与后世外科专著中所论金疮相比，仲景突出辨病论治及运用通治方的特色相当鲜明。值得一提的是，张仲景对妇产科病证，颇多阐介辨病论治及通治方。如“妇人怀妊，腹中█痛，当归芍药散主之”、“妇人脏躁，悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”(以上二段见《金匮?妇人妊娠病脉证》)。仲景又说：“产后腹中█痛，当归生姜羊肉汤主之。”(见《金匮?妇人妊娠病脉证》)同篇又说妊娠水肿用“葵子茯苓散”通治。在《金匮?妇人杂病脉证》中，仲景说：“妇人诸风疾及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。”……

以上“辨病论治”的学验特色十分显著。可见仲景对各种病证，根据辨证后的多种病名和具体症情，或突出辨证论治，也适当运用辨病论治，使读者易于掌握应用。这种辨证论治结合辨病论治(包括通治方的拟定与治疗)，体现治疗大法中的“圆机活法”，值得我们认真钻研、实践。

须予提出的是，张仲景在妇女医疗保健方面，十分注意“通治方”的运用。他说：“妇人妊娠，宜常服当归散主之。”又说：“妊娠养胎，白术散主之。”(以上二段引文均见《金匮?妇人妊娠病脉证》)这里须予注意的是，以上两条，说明妊妇并无病证，但当归散与白术散二方的保健作用相当鲜明，迄今仍被医者所尊崇，也体现了仲圣“上工治未病”的诊疗特色。

五、反映我国早期医学高水平的阐论在世界传统医学中，中医药学的领先水平是国际公认的。我国传统医学的“高水平”，主要反映于早期的经典医著。如偏重于学术理论的《内经》、《难经》，和以临床医学为主的《伤寒杂病论》。这些我国早期的具有代表性的名著，迄今仍被视为必读之经典。仲圣在序言中也明确表白他是参阅了《内经》、《难经》等书，撰成了《伤寒杂病论》的。如《内经》“上工治未病”思想，仲圣对此，既有所继承，又有所发挥。他在《金匮?脏腑经络先后病脉证》中说：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王(“王”字，义同“旺”)不受邪。”这在五脏辨证中，向读者提示“治未病”的具体方法，其医学诊疗水平之高，在于掌握了疾病发展的规律，采取预先防治的措施。

又如医学的辨证观点，在《金匮要略》中亦有充分的体现。张仲景说，“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟”(见《金匮?脏腑经络先生病脉证》)，提示读者不能用固定的眼光看待致病之邪。我还注意到仲圣在推测疾病预后方面的高深见解。举例而言，《金匮?痓湿暍》中认为：“太阳病，发热，脉沉而细者，为难治。”同篇又说：“湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者，死；若下利不止者，亦死。”《金匮》在介绍“吐血”时曾说：“夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者死。”这是根据脉证以推测疾病的预后不良。

在《金匮?呕吐哕下利病脉证治》中，仲圣说：“下利后脉绝，手足厥逆，晬时脉还。手足温者死，脉不还者死。”同篇又云：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰胃反，脉紧而涩，其病难治。”书中以脉诊测预后，体现了临床高层次的脉证经验。此外，仲圣又阐论药疗与食疗相结合，如前述妇科病证中的当归生姜羊肉汤，《金匮》治疗胸痹的栝蒌薤白白酒汤等。至于治疗禁忌，张仲景在论述多种病证时，颇多经验之谈，如《金匮要略》强调“衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。”等，凡此都能说明《伤寒杂病论》临床奠基的高水平。

以上是我回顾数十年来对仲圣《伤寒杂病论》在中医学临床方面的巨大贡献的理解和认识。我在上世纪50年代后期，曾参与编写《伤寒论语译》和《金匮要略语译》(此二书均于年由人民卫生出版社刊行问世)，本文是我研习《伤寒杂病论》的一得之见。对于这部最具代表性的临床经典名著及其作者张仲景，我们应该进一步认真深学，并将之看作是广大医者永世瞻仰的丰碑。