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中医学与辩证法
论伤寒与杂病证治
成都中医药大学七中医级1班
曾艳玲
提要《伤寒杂病论》一书乃一代医圣张机成书于东汉末年的医学著作，其在《内经》治则理论基础上加以升华，建立起六经辨证体系。由于原书未传，在后世流传中渐分为《伤寒论》与《全匮要略》两书，形成“伤寒以攻邪为务，杂病以调养为先”之说，未得张机之精髓，实乃俗见也。本文引张璐之言，结合历代医家之说及自己之见，浅论伤寒与杂病证治。
关键词伤寒杂病证治原则
明清时期，以苏州地区医家为主体的吴中医兴旺繁束，世称“吴中医学甲天下”。张璐就是其中的一位医学大家。张璐，字路玉，号石顽老人，江南常州人，张氏少而颖悟，文思敏捷，甲申世变，国势倾危，遂弃绝科举，专心“性命之学”，隐于洞庭山中十余年，精研医道，被称为“国手”，与喻昌、吴谦并称为清初医学三大家。其著作《张氏医通·伤寒》中云:“伤寒杂病，世分两途，伤寒以攻邪为务，杂病以调养为先....举俗所见皆然。”其论治外感热病首重虚实辨证，论治杂病重灵活变通，力辟“攻邪调养”之偏见。
1伤寒与杂病释解
东汉末年，疾病丛生，著名医家张机《伤寒论·自序》中:“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”由于原书未传，在历史流传过程中逐渐形成《伤寒论》和《金匮要略》两书，以致后人分而论之，言《伤寒论》以六经辨伤寒，为治疗外感病之专著，《金匮要略》以脏腑论杂病，为治疗杂病之专书。“杂病”一词首见于《灵枢·杂病》，指除了外感病之外的其他一切疾病。《伤寒论》以伤寒命名，而伤寒有广义与狭义之分，广义伤寒是一切外感疾病的总称，即《素问·热论》所云:“今夫热病者，皆伤寒之类也。”狭义伤寒即《难经》“伤寒有五”中与“中风”等并列的伤寒，本文所述伤寒乃广义伤寒。
2伤寒与杂病的关系
2.1伤寒杂病合而论之
由前可知，张机著书之初，伤寒与杂病合而论之，这一点我们从现存的《伤寒论》与《金匮要略》条文中即可看出。据有关学者统计，两书中相同的原文达四十余条，如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中有云，“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见*状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第条中“无犯胃气”前无“治之”二字。由此可见，伤寒与杂病皆是邪气与正气交争而反应于人体的生理病理变化，其在病机上有共通之点，临床表现有诸多相似之处，治法与方剂亦是可以相互通用。
2.2伤寒与杂病相兼
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第50条曰：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以荣气不足，血少故也。”脉浮且身疼痛，证属伤寒表实，当以麻*汤发汗为宜，而此时脉象并非“阴阳俱紧”，而是“尺中迟”，尺脉候里，迟涩不利为营血不足之象，血汗本为同源，发汗则可使营血更伤，故虽有表证，亦不可强发汗以攻其邪。本条文为张机论述汗法禁忌之言，但亦寓有伤寒与杂病并见之意。张璐对其注解曰：“尺中脉迟，不可用麻*
汤发汗，当频与小建中和之，和之而邪解，不须发汗，设不解，不妨多与，俟尺中有力，乃与麻*汗之可也。”
同时张璐在其著作《伤寒兼证析义》中例举了诸如中风、虚劳、泻利、头风等杂病兼伤寒的论治。他认为中风乃杂病之首，其邪从外入，风从内召，其虚实之机，微有不同，中风为外内合邪，因而攻表邪必兼养正，如中经络兼伤寒，可与小续命汤加川芎、当归、参附等补养之品，不可率意攻表，则营热转甚，在里之津液势必随表药外泄，而成燥痒之症。但又论亡血家兼伤寒，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第87条明确指出，“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。”血为气之母，平素经常失血之人，其明血必虚，故气无所附而阳气亦不足，亡血家气血俱虚而又感伤寒表证。《灵枢·营卫生会》有云:“血之与气，异名同类焉，故夺血者无汗，夺汗者无血。”因此若以辛温发汗，必致气血更虚，此时当以大剂人参敛其神气，气敛则血有所统，再兼以扶胃气，进饮食，望其阳生阴长，方为正治。
3伤寒与杂病论治
《素问·阴阳应象大论》云:“治病必求于本。”抓住疾病的本质进行针对性的治疗，是治疗任何疾病时都必须遵循的根本原则，张机在继承《内经》治则学术思想的基础上，建立起以六经辨证为核心的诊疗体系，对《内经》治则理论加以升华。
从古至今，《伤寒杂病论》注家有数百人，其认识各不相同。张璐善于博采众长，从不偏执一说，他坚持:“读古人书，须要究其纲旨，以意逆之，是谓得之，若胶执其语，反成窒碍，岂先哲立言之过欤?”张璐在伤寒的研究中，认为伤寒与杂病是可分而不可分的，他十分反对“伤寒以攻邪为务，杂病以调养为先”的世俗之见，认为攻邪调养，在各类病中均有侧重，两法在伤寒与杂病中可相互应用，其研究伤寒的重要观点，强调“阴阳传中”为其纲要，即三阳为表，三阴为里，传经属热，直中属寒。若将阴阳传经与直中分辨清楚，再分析属六经中何经，属何脏腑以及分析表里伤寒，进行辨证，则能纲举目张。
《素问·评热病论》云:“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》云:“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《素问遗篇·刺法论》云:“正气存内，邪不可干。”这些理论皆强调了人体正气作为内在因素在疾病发生发展过程中占据主导地位。故伤寒致病虽以邪气为主，但究其所因则为正气不足，卫外不固，以致邪客肌体，发为伤寒。此外，若杂病损伤人体正气，则更易感受外邪而发病，此乃《伤寒论·辨少阳病脉证并治》第97条所云:“血弱气尽，腠理开，邪气因入。”因此，在临床疾病中，杂病与伤寒多可相兼而发病，此时当机圆法活，辨证施治。慎不可拘于世俗之见，见伤寒之证，只晓麻*以发其汗;见杂病之体，只知调养扶正为先。表里虚实、标本缓急自有法度，规矩之中亦有活法，正如张机所言:“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
4小结
由于杂病多有脏腑阴阳气血失调，机体卫外不固，因而易招致伤寒，而伤寒之邪从外所客，又多损伤正气，内外合邪，引发杂病，形成伤寒与杂病常相兼出现的局面。因而伤寒一病，可根据其临床表现，兼用杂病扶正调养之法，反之杂病有因邪而至者，亦可采用伤寒攻邪之方加以治疗，不可独守一家之言，拘于“伤寒以攻邪为务，杂病以调养为先”之说。当广搜历览，由博返约，千古明贤至论，师古而泥古，活用古今之言。
参考文献
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版权声明
·本文摘自《中医学与辩证法》（TCMandDialecticsSemiannual）第68期（出版日期：年12月20日）。
·本文为作者投稿。作者/曾艳玲。
·原文编辑/王霞，媒体编辑/左畅。
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