老年木工朱某,工作认真踏实,平昔作务辛劳,加之年高体弱,渐觉疲惫乏力。然仍一心为公,不暇休息。年4月初,天气乍暖还寒,不慎感受寒邪,啬啬恶寒,微微发热,并见咳嗽吐痰。投疏表宣肺止咳化痰之方,表解而咳嗽不已。连更数方依然全无效验,且疲惫益甚。停药十余日后,又来复诊,病未好转。改与止嗽散数帖仍不效,反觉全身蒸蒸发热,而以口腔表测之则体温正常,胸透亦无异常发现。于是余反复推敲,询知患者自感寒以后,心下时感塞闷不畅,经剧咳吐去痰液,心下塞闷之感可暂减轻,余始悟此乃饮邪为患,直书小青龙汤:
炙麻*3g桂枝3g干姜1.2g细辛1.8g白芍6g炙甘草4.5g半夏9g五味子3g
服三帖,咳嗽大减,体蒸已除,精神稍加,复与三帖,咳嗽全止,心下塞闷亦解,而仍有乏力之感,更方与补中益气汤调理善后。
——选自邹孟城《三十年临证经验集》
邹孟城的医案基本来讲,那个痰的状态什么我们都已经知道了,他是心下感到闷塞不畅,心下像塞住一样,我们说小青龙汤的病机就是“心下有水气”,所以邹孟城就以这个当作指标开了小青龙汤,这样就没事。
心下有水气是小青龙汤是没有错的,可如果是胃的这个地方会发闷的咳嗽,临床上面恐怕是厚朴麻*汤的效果比较好,就是“咳而脉浮者,厚朴麻*汤主之”,因为厚朴对于胃的区块让他松开的感觉会比较好的,所以同学都可以用,参考参考,等到大家用熟了可以自己加减,小青龙汤加厚朴自己调整一下。
饮邪喘促
患者亦朱姓,亦为木工,年届占稀。素有气喘、心悸之病,入冬发作尤甚。平昔多痰、胸痛,并有心速病史,心率常在次/分,早搏2~3次/分。听诊两肺可闻及明显哮鸣音。舒喘灵气雾剂,美喘清及强力安喘通之类西药常备不缺,服用数年病势依旧,至年12月13日始来就诊服用中药。当时咳喘甚剧。致使言语断续,几致不能陈述病情。吐白色痰液甚多,色带微*。脉左细右小,舌质淡紫,苔白厚而干。诊为饮邪咳喘,治当蠲饮止咳平喘,拟小青龙汤法。炙麻*4.5g桂枝9g细辛1.5g炒白芍9g甘草3g姜半夏9g五味子6g杏桃仁各9g地龙12g生姜三片
服三帖咳喘大减,服至八帖,气喘基本控制。但因天气暴寒喘急略加,原方麻*用9g,生姜改为干姜4.5g,并加款冬、紫菀、当归各9g,以此为基本方进退加减,服二十余剂咳喘得解。至年冬未见复发。
——选自邹孟城《三十年临证经验集》也是痰很多,需要祛痰,一开始的方子里面他不是用干姜,用的是生姜,然后还有加12克这么多的地龙,所以这个根本是地龙汤加了一点小青龙,小青龙是配角,地龙是主角。地龙是什么东呀?地龙就是蚯蚓,蚯蚓最会做水土保持,帮你在积水的地方钻一些地洞,然后水就下去了,所以像肺积水、脑积水的咳嗽都可以用地龙把水钻下来,中国人这种属于童话故事的象征符号,用药如儿戏的思考,当然是很有效的。然后等到天气冷了,病情有点恶化,所以他就把生姜改成干姜,后来他就再用两个小青龙汤的辩证点补充给读者,同学就看一下,这些都是很基本的。
闫云科的医案里也有个很标准的小青龙汤,我们就不讲了,只是他里面也是不放干姜而用生姜,吃了以后“汗出津津,咳嗽大减”,你用了生姜就变发汗剂了,何苦如此?所以我是比较赞成用干姜。他后面说小青龙汤比较在什么情况会容易发生症状,给同学们说一下好了。
他说如果一个人咳嗽,不渴,脉弦紧,舌苔白,舌头滑,这都不可以“早用寒凉,冰伏其邪”,如果我们要学经方的话,就要乖乖的用经方内部的逻辑来思考,就是什么心下有水气,什么寒饮这样来思考,不要随便参考太多多余的东西。
比如什么西医都不会不懂,我们就照着张仲景说的来辨证,基本上也可以医的不错,可如果这个病人看过西医了,西医告诉你说气管发炎,支气管发炎,什么什么都在发炎,那你就会很容易觉得,发炎就要降火,开*芩好了,然后怎么怎么样,这样反而害他的咳嗽不能处理好。所以当有过多情报的时候,自己知道要稳住经方的开药路数,不要被打乱阵脚。
会学到越婢加半夏汤,属于风水牵连的咳嗽,就是这个人的皮肤底下因为受了风邪,风邪把水气勾留在皮肤底下,以至于人有点肿肿的,称之为风水。闫云科一开始以为是风水,所以他就用清皮肤底下的水的方剂,用了之后没有效,然后他再看这个主证,觉得其实是支饮的小青龙汤证,于是他就用了就发现有效。
这种错误,如果临床上犯到也还可以被原谅,因为支饮、溢饮、风水这些死水本来就在身体里面传来传去的,有的时候今天是风水,明天变溢饮,再一天变支饮,这都有可能的,所以这个容受度我们要给。药吃了以后出汗很多,小便通利,水肿大减,水肿的人吃了麻*剂或是附子剂之类的,发汗运化,水就退了。所以他就反省说他之前退水的药只是用那些本身具有退水效果的药,但只是退水的药并不能够直指这个病的核心,必须用辛温的药把寒邪分消出去,水才会停止,这是思考上的问题,所以我们就学习他的思路就好了。
接下来一个妊娠恶阻,就是怀孕的时候害喜。害喜他觉得是属于痰饮证造成的害喜,所以就用了小青龙汤去麻*加茯苓、去芍药这样一个方子治,当然这个借的有点远,所以同学会不会都没有关系。知道一下就好,以后医术高了之后自己该会的就会了,功夫还没有到的时候,不要勉强用一些高来高去的招数,不会医就说不会医,事情就可以结束了。
我不太喜欢学中医学到名利权势上面去,就是你不会中医的时候,什么都不会也就罢了,会了中医就开始逞强了,家里面什么人的病,你都硬着要医医看,好像没学之前你没有这个权柄,学了之后,反而全家人的健康你都有权去干涉了,这就代表你学中医是以名利权势之心去学的,所以学了中医之后权威大增,那这是一个用我执在学习艺道的心理,基本上是不会成功的,所以希望大家在这个事情上能够放得开,不会就是不会,我才学中医才两年嘛,这种东西学三十年才会的,就交给别人医就好了,这样才轻松。