63,发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
发汗以后,出现身体疼痛、脉象沉迟的,是发汗太过,营卫气血俱虚,用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主治。
桂枝加周身疼痛是太阳病较常见的症状,每随汗而解,上述病例痛证不单是表证的一个表现,主要是汗泄太过损伤营卫,经脉失养的缘故。正如尤在泾说:“发汗后邪痹于外,而营虚于内,故身疼痛不除,而脉转沉迟。”本方中桂枝汤补充正气、调和营卫,加人参以增加补虚之力,重用生姜通阳达表,同时重用芍药和营养血,防止生姜发汗损失津液,故能治营卫俱虚的身痛证
本条可以和51条互参:脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知之然?以荣气不足,血少故也。既然尺脉迟者不可发汗,脉沉迟者自然不可发汗,那么新加汤是发汗剂吗?
芍药生姜各一两人参三两新加汤方:桂枝三两、芍药四两、炙甘草二两、人参三两、大枣12枚、生姜四两。
上六味,以水一斗二升,煮取三升,去渣滓,温服一升。
桂枝汤需要啜热稀粥、温覆才能发汗。本证的病机是以营卫气血俱虚,经脉失养为主,所以本方方后没有注明“如桂枝法将息”,由此可见本方不是发汗剂,也不要求发汗。
《金匮要略》中用本方治疗妇人产后身疼,病机与本条相同。
64,发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻*杏仁甘草石膏汤主之。
发汗后,不可以再用麻*汤发汗,但是表不解者,可以用桂枝汤,这是《伤寒论》中的基本法则。所以本条的语序有问题,可能是传抄过程中发生的错误。而且“可与”与“主之”同见,明显是相互矛盾,应该也是传抄错误。整条来看使用麻杏石甘汤的条件并不充分,我认为保留“可与”两个字更合理些。本条的正常语序应该为:发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻*杏仁甘草石膏汤。
本条应该与18条和44条相鉴别:18条:喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳;44,太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。同样是喘证,18条与44条是太阳表证兼喘,所以用桂枝加厚朴杏子汤。本条的汗出而喘,无大热应该没有恶风、头身疼痛的表证,否则不能用麻杏甘石汤。此证的汗出应该是里热导致的汗出,喘证是邪热壅肺所致。
麻*杏仁甘草石膏汤方:麻*四两、杏仁五十枚、炙甘草二两、石膏半斤。
上四味,以水七升,煮麻*减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
本方虽然重用麻*,但是不是为了发汗。麻*宣肺平喘,杏仁降气平喘,麻*和杏仁配伍是为了平喘。麻*得石膏,则去其热性而存宣肺之功;石膏得麻*,则清热而又有宣透之功,即所谓的清宣肺热。石膏倍于麻*,是以清为主,清宣并用,清热宣肺即可平喘止汗。炙甘草调和诸药。所以本方不是个发汗剂,反而是止汗剂。
麻*与石膏的配伍,随着两者比例的不同,作用也不相同。在前面分析大青龙汤的文章中,我已经详细比较过麻杏甘石汤、大青龙汤、越婢汤三方中麻*与石膏的比例以及作用,本文就不再赘述。
63条用桂枝汤加味,64条重用麻*都不是为了发汗,由此可见,方剂的服用方法和配伍都会决定方剂的作用。