一、总论--峻下药，非紧急不使用。
1.峻下药很猛
上一节（详见张廷模中药学讲义学习笔记8-泻下药之一），学习了泻下药中的缓下药和攻下药，这次要学习的是是泻下药中力量最强、最峻猛的峻下药，又叫“峻下逐水药”。峻下药峻猛在哪里呢？没有对比，就没有伤害，下面用一个小表格对比下：以上可以看出，峻下药只需一点点，就可以让人短时间内猛烈“窜稀”（如水下注般拉稀）。谁说中医都是慢郎中？中医有时也用这种速效药！峻下药多数都有一定毒性，服用后一般1小时内就会有腹部不适，如腹痛、恶心等。
2.只有这些紧急情况，才用峻下药
峻下药，可以短时间内让体内的水湿通过大便排出体外，所以峻下药也叫“峻下逐水药”。所以，它在中医实践中，多用于水肿或痰饮。并且峻下逐水药治疗水肿时，仅是在水湿壅盛、二便不通、胀闷胀满严重、一般的利尿药又不能收效的情况下，在患者体质可以耐受的前提下，才不得已而用之。
以前中医使用峻下药的常见场景是患者得了腹水病，腹水病是什么病呢？简单说就是腹部有积水或称积液。正常状态下，人体腹腔内有体液一般不超过毫升，对肠道蠕动起润滑作用，由于一些病理原因，腹腔内体液远远超过毫升，严重者积液达到0毫升以上，患者肚皮都肿起来了，这叫腹水。
当前，由于中西医并存且中医临床地位还实际不及西医的情况下，治疗腹水，多会用到化学的利尿药，如果病情严重，利尿药效果还不够理想，可以局部麻醉后，对腹腔穿刺，放出蓄积的积液，所以峻下药应用频率大大减少了。
痰饮雍盛的情况和水肿类似，也是在痰饮非常严重的情况下，比如痰饮阻闭心窍，引发癫狂，病人狂躁不安，语无伦次、喜怒无常、骂人毁物。一般有痰饮也是先化痰、不行再通过利尿药从尿排出，再严重才用峻下药。但是目前，由于与以上类似原因，峻下药在这方面应用也较少了。对于患者来说，不用对西医或中医带有有色眼镜，只要少花钱、治好病、安全性高，管他是西医还是中医治疗手法，咱照单全收就是。
二、个论
1.甘遂
（1）来源
大戟科植物甘遂的干燥块根。大戟科植物的有两个比较明显的特点，一是每个小果里面有三个种子，二是鲜植物掐开后，多数有白色汁液流出。
甘遂植物甘遂药材（2）功效应用
甘遂苦，寒，有毒，归肺、肾、大肠经。甘遂内服外用功效不同。甘遂内服可以泻水逐饮，治疗水肿、痰饮、臌胀症，内服时候一般不能以汤药形式服用，多用醋煮过后，做成丸散使用，因为甘遂的主要有效成分是一种非水溶性苷类，水煮不出来有效成分。甘遂外用可以消肿止痛，可以治疗疮痈肿毒，外用时，一般用生品。注意事项：
用量：当前药典推荐甘遂用量0.5-1.5克，作为峻猛有毒的药物，一定要注意用量。
配伍禁忌：古人总结的十八反中有“芫遂戟藻俱战草”，甘遂和甘草药性相反，所以甘遂一般不和甘草配伍使用。
2.京大戟和红大戟
（1）来源
我们平时所言大戟，包括京大戟和红大戟，京大戟和红大戟植物来源不同，功效极为相似，所以当前药典把他们列为两种中药，但是功效描述相同。京大戟是大戟科植物大戟的根，红大戟是茜草科植物红大戟的根。
京大戟红大戟（2）功效
京大戟和红大戟功效一样，都是苦、寒，都有一定毒性，归肺、脾、肾经。内服泻水逐饮，治疗水肿、痰饮、气喘咳逆，内服经过醋制后以丸散形式入药，不做汤药服用。外用消肿散痈，多生用。京大戟和红大戟也是和甘草相反，所以一般不与甘草共同使用。
京大戟和红大戟的药典推荐用量都是1.5-3克。要说细微区别，一般认为京大戟泻水逐饮力量较大，红大戟消肿散痈力量较大；京大戟毒性较红大戟大，所以药典说京大戟“有毒”，说红大戟“有小毒”。
其实，本草老生以为，京大戟和红大戟属于两个不同的科，成分不同，功效、最佳用法、最佳用量不可能一样，有待继续研究，把两味药进一步区分开来，可是由于大戟实在是小众品种，学者对这方面研究比较少见。
3.芫花
（1）来源
芫花是瑞香科植物芫花的干燥花蕾，一般花类药如菊花、金银花、药性柔和轻浮，颜值不低的芫花是少见的性情猛烈的有毒的泻药。也是泻下药大家族中唯一的一味花类药。
芫花（2）功效与应用
芫花苦、辛，温;有毒，归肺、脾、肾经。泻下药多寒性，这是少有的温性泻药。芫花的功效与前面的甘遂、京大戟和红大戟相比，它主要有以下三点：
①内服泻水逐饮：可以治疗水肿、痰饮，但是一般认为对胸中痰饮壅盛更为擅长，可能是因为它还有一定化痰作用，但是作为峻下还有毒的泻药，一般不用它做祛痰药使用。
②外用消肿散痈：治疗痈肿疮毒，与甘遂、京大戟和红大戟相比要弱很多。但是它擅长治疗白秃癣，白秃癣，现代医学研究证明，是因为头皮毛囊感染了皮肤癣菌导致的秃斑病，涂抹芫花制成的药膏或药水于患处，可以治疗白秃癣。
4.牵牛子
（1）来源与得名
牵牛子是旋花科植物圆叶牵牛或裂叶牵牛的种子，又名黑白丑、二丑。叫黑白丑或二丑，不是因为牵牛子不好看，是因为牵牛子的种皮有灰黑色和浅黄白色两种，在十二生肖和十二地支对应关系中，有子鼠、丑牛、寅虎等对应关系，说以牵牛子又名黑白丑、二丑。
圆叶牵牛牵牛子（2）功效与应用
牵牛子苦、寒；有毒。归肺、肾、大肠经。牵牛子功效与其他峻下药相比主要有四点异同：
①内服泻水逐饮，适宜入丸散使用，治疗水肿、痰饮、臌胀。但是牵牛子治疗水肿作用更为突出，有通利大便和小便作用，让水湿从二便出。
②牵牛子内服还有杀蛔虫作用，其他峻下药没有此功效。
③芫花、甘遂、大戟都可以外用治疗疮痈肿毒，但是牵牛子一般不外用。
④芫花、甘遂和大戟与甘草相反，不能配伍使用；牵牛子与巴豆或巴豆霜相畏，不能配伍使用。
5.商陆
（1）来源
商陆是商陆科植物商陆或垂序商陆的根。商陆药材原植物的茎秆和有红色的、也有绿色的，都有毒性，但是古人认为红色的毒性更大。商陆植物全国多地有野生分布，突出的鉴别特征是成熟的黑色果实。商陆根形似人参，又名土人参，但是商陆是有毒的，果实也有毒，所以误服商陆而中毒的事时有发生，需要注意。商陆药材的鉴别特征是断面的同心环纹，人参的断面没有同心环纹。
商陆果实商陆饮片（2）功效
商陆苦，寒；有毒。归肺、脾、肾、大肠经。主要功效是内服泻水消肿、痛利二便，外用解毒散结。商陆与甘遂、芫花等其他峻下药相比，可以通利二便，泻水功效比其他峻下药更强，但是治疗痰饮的功效较弱，一般不用，所以多用于治疗水肿病。商陆外用解毒散结，多煎汤后擦洗，治疗疮痈肿毒。商陆与其他峻下药不同的是，商陆是峻下药里唯一一个可以入汤药的药物，并且久煎可以降低其毒性，口感也不算太难喝。
6.巴豆和巴豆霜
（1）巴豆现在不是法定泻药了
巴豆是豆科植物巴豆的果实，泻下作用太强，还有较大毒性，比如巴豆接触皮肤，可能皮肤红肿、起泡，服用一点点就让人大泻不止，服用量大可致人脱水而亡。以前被用作峻下药，现在考虑到安全因素，中国药典已经不把巴豆归为泻药，把巴豆归为外用药，功效是蚀疮。蚀疮就是在长有脓液但是脓液流不出来的疮口外涂少量巴豆粉，腐蚀疮口，让脓液尽快排出，脓排尽了，创口才可能长出新肉并愈合。
现在很多医者连外用都谨慎少用或避而不用巴豆。古装影视剧里常见拿一包巴豆偷偷给别人或给马吃，结果吃巴豆的人或马只是拉肚子，这样的剧情是非常离谱的，那么大的剂量，无论是人还是马，一定会毙命的！
巴豆（2）巴豆霜是大毒的峻下药
巴豆霜是巴豆的加工品，巴豆霜大致加工方法就是把巴豆粉包在吸油纸中，施加压力，让巴豆中的油脂被纸吸附，如此反复，减少巴豆粉中的油脂含量，然后再混入一定量的淀粉，把油脂含量稀释到药典规定的18%-20%。就算制成了巴豆霜，巴豆霜也是有大毒的，药典推荐用量0.1-0.3克，只有极少数医术高超的医者会用和敢用巴豆霜。有一个儿科圣药保赤散，里面含有巴豆霜，但是小儿服用保赤散，每次服用量最大才0.18克，折合巴豆霜含量还不到18mg，可见巴豆霜之“大毒”是有多毒！
巴豆霜巴豆霜是峻下药中唯一一味性热的药，巴豆霜辛，热；有大毒。归胃、大肠经。巴豆霜主要功效有三：一是作为性热的峻下药，它可以治疗冷积便秘；另外，它可以祛痰利咽，用于痰浊阻塞喉咙症的治疗；第三，它可以外用蚀疮。
三、总结
峻下药，能迅速让人产生多次水样腹泻，在水肿、痰饮、臌胀等较为严重紧急的情况才使用，多数峻下药不适宜入汤剂（商陆除外），多入丸散。多数峻下药外用都有消肿散结的作用（牵牛子除外）。峻下药多数有一定毒性，药物一大特点就是以偏究偏，毒性大者，疗效可能也更显著，但是当前医者少有使用。有人说会用毒者多为医者大家。那现在到底是医者能力下降了，还是医疗水平进步、安全水准提升了？对此，您怎么看？
温故知新，往期回顾：
张廷模中药学讲义学习笔记7-清虚热药张廷模中药学讲义学习笔记6——清热凉血药