中医书友会第期
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I导读：“渴”这一症状在《伤寒论》出现的频率很高，或许各位书友有好些“渴”症条文都能随口背出来，但是我们真的懂了“渴”这一症状的机理了吗？作者写的这篇文章从“渴”的基本原理、“渴”的特定意义、“渴”症的治疗谈论了三点“渴”症启示，认真读完这篇文章想必大家会对“渴”症有全新的认识。（编辑/张伟雄）
“渴”的启示
作者/陈作新
在张仲景所著的《伤寒论》中，有将近十分之一的条文记录了“渴”这个症状。探讨分析这个症状，不仅有助于我们掌握仲景学术思想，而且有益于指导临证实践。归结《伤寒论》的“渴”症给我的启示有以下三点。
一、“渴”的基本病理
（一）汗、吐、下和发热直接耗伤津液，津液损伤则渴。如第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解。”（新辑宋本《伤寒论》，重庆市人民出版社，年5月第1版。下同）第条：“太阳病，重发汗而复下之，舌上燥而渴。”第条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，……渴而不呕。”第条：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升。”第条：“下利六七日，咳而呕渴。”等等。这些条文描述形象，客观地说明了津液损失与口渴的关系。前者为因，后者为果。津液损失是渴的内在基础，渴则是津液耗伤的外在表现，从而决定了渴是疾病的一个症状。
（二）阳气虚衰不能正常化生津液，津液缺乏则渴。第条指出：“少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。”初看条文，似乎渴的原因是由于下利五六日，津液从利而伤。其实，下利固然伤津致渴，而少阴阳衰，不能化生津液，也是不可忽略的因素。肾属少阴，为阴阳之宅。阴阳互根互生，阳得阴生，阴得阳长。今少阴阳气虚衰，则孤阴不长，阴不长则津液匮乏，口渴在所难免。“属少阴也，虚故引水自救”句，就有力地说明了少阴病自利而渴的机理是包含着因利伤津和阳虚不能生津两个方面。
（三）气机不利，气不布津则渴。这种口渴常与小便不利同时并见。五苓散、柴胡桂枝干姜汤两方证中的“渴”均属此类。五苓散证之渴，是太阳经邪不解，内传于腑，使膀胱气化功能紊乱，升降失常，水液不能畅泄而小便不利，不能上承而消渴。唐宗海论柴胡桂枝干姜汤证时指出：“阳气下陷，水饮内动，逆于胸胁，故……小便不利。水结则津不升，故渴。此与五苓散证同一意也。”
二、“渴”的特定意义
（一）举“渴”症，辨病性
“渴”症在一定程度上能揭示疾病的性质。例如，《伤寒论》对渴症属性的描述是：
从上表可以看出，凡是里有热邪或表邪不解传里化热者，都出现“渴”症。仲景用它来强调“热”的存在，从而揭示热病多有渴，渴症源于热的一般规律。然而，对于“阴气独治，内系真寒”的干姜附子汤证，风湿留着肌肉，表里俱寒的桂枝附子汤证，则在条文中举出“不渴”作为主证，显然是有意揭示上述两证寒邪偏盛的病机。于是，病症的属热属寒，可用“渴”与“不渴”来辨认。
（二）例“渴”症，识病机
第96条是论述小柴胡汤治疗邪在半表半里，枢机不利的少阳病的条文。文中七个或然证，即有“或渴”，又有“或不渴，身有微热”。倘客邪偏胜，偏于半表，里热不重，津液未伤，则“不渴，身有微热。”如果里热偏重，津液受伤，则“渴”。可见此是用“或渴”与“或不渴”来揭示少阳病邪偏里或偏表的病机变化的。
此外，在第99条中，用“手足温而渴”表示三阳合病中的阳明里证。在第97条中，用“渴者属阳明”来揭示服小柴胡汤后的病机转变。在第条中，则用“不恶寒而渴”作为太阳病转属阳明病的证据；第条茵陈蒿汤证之“渴引水浆”是由于“瘀热在里”；第41条则指出服小青龙汤后“服汤已，渴者，此寒去欲解也”，把渴的出现作为阳气振奋的象征等等。由此可见，渴症具有揭示病机的意义，所以，我们从“渴”症的出现和转变中，也可以了解到疾病的传变、转归和预后，从而指导临症治疗。例如第61条、条、条中所论皆有“不渴”，所用之方均有附子。虽然这三个方证均属阳虚寒盛，是使用附子的适应证，但条文中举出的“不渴”也是使用附子的指征。又如第条，提出“热多欲用水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。”也是以“渴”与“不渴”作为揭示病机、提示用药的一个客观指征的。
（三）以“渴”症，示程度
《伤寒论》中对渴的描述，有“渴”、“欲饮水”、“口燥渴”、“大渴”、“消渴”、“渴引水浆”、“大烦渴不解”、“舌上燥而渴”、“渴而口燥烦”、“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者”、“渴欲引水，水入则吐”、“咽中干”等等。使用这些不同词句来描述，是为了表示津液失衡的不同程度。如白虎加人参汤证的渴，就有轻重之分。一是“口燥渴”、“渴欲饮水”的轻渴。二是“大烦渴不解”、“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”的重渴。轻者见于第、、三条，由于无表证，表无大热，又无过汗，误下，妄吐，体内津液耗伤不严重，故渴的程度较轻。重者见于第26、条，由于“服桂枝汤，大汗出”和“伤寒病若吐若下后，七八日不解，热结在表，表里俱热”即过汗、误下、妄吐和大热使体液大大耗伤，所以渴的程度较重。
（四）用“渴”症，别病证
1.同病不同证的鉴别第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”这是用于鉴别太阳伤寒、太阳中风和太阳温病的。文中发热、渴、不恶寒三个症，其中的“渴”就具有鉴别意义。因为太阳伤寒、太阳中风和太阳温病均有发热。太阳伤寒和太阳中风，一恶寒一恶风。太阳温病虽文曰“不恶寒”，其实是“不恶寒而有恶风”之意。临证所见太阳温病初起也有恶风寒之证。但是，“渴”则只有太阳温病才有。所以，近人曹颖甫说：“太阳中风太阳伤寒皆是太阳病之津液未伤者也。若其人先自伤津，续得太阳病，是即太阳温病。是故‘伤津’二字，实为太阳温病之内蕴，此乃绝无可疑者。惟其内津已伤，不能上承口舌，故作‘渴’。故仲景曰：‘太阳病，发热而渴……者，为温病。’且将‘渴’字特置于‘而’字之下，以彰其首要。”这段话显然是对“渴”在太阳伤寒、太阳中风、太阳温病之证中的鉴别意义的最好说明。
2.同证不同病的鉴别下利症在《伤寒论》中占的篇幅较多。六经皆有下利，但以三阴病下利为常见。鉴别三阴下利的要点之一是渴与不渴。第条：“自利不渴者，属太阴。”第条“……自利而渴者，属少阴也。”厥阴下利分寒热两类。属于热者，消渴下利，下重便脓血，如第、条所言。属于寒者，厥而不渴，下利清谷，如第条所言。
3.不同证之间的鉴别第73条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”仲景在这里用“渴”与“不渴”来鉴别五苓散证与茯苓甘草汤证。前者之渴是因膀胱气化不利，水津不得输布。后者之不渴是因中焦阳虚，水饮停留胃中。像这样举一证以喻病机，识一证而别方药的例子尚有第条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”而结胸证属于热实者则“舌上燥而渴”，属寒实者则“无热证”，当然也就不渴。
4.疑似证的鉴别第条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”第条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”这两条条文一论阳明病的白虎加参证，一论少阴病的附子证，此为性质截然不同的两个病证，临证不难鉴别。但背恶寒则是两者所共有，鉴别它们除了判明恶寒程度轻重不同之外，渴与不渴也是要点。附子汤证背恶寒较重，口中和而不燥渴。白虎加人参汤证背微恶寒，同时还有口燥渴。
三、“渴”症的治疗方法
（一）清热生津法
渴因胃热炽盛，津液大伤，出现大烦渴者，用白虎汤直折里热而保津。柯琴指出：白虎汤“煮汤入胃，输脾输肺，水精四布，大烦大渴可除。”
（二）益气生津法
渴因津伤而兼气耗者，论中多在方中用人参益气以生津。如白虎汤加人参、竹叶石膏汤、小柴胡汤中人参加量等等。人参甘温，功能大补元气。元气足则生机蓬勃，津液源源化生而来，则渴症自除。
（三）通阳化气法
渴因太阳蓄水膀胱气化不利，证见微热消渴或水逆，用五苓散治疗。方中茯苓、猪苓、泽泻利小便，导水下行；白术温健脾阳助脾以散精；桂枝通阳助膀胱气化。五药之中并无一味有止渴之功，但由于使膀胱气化功能复常，水饮得去，津液得布，不治渴而渴自止。
（四）养阴利水法
渴因少阴阴虚水热互结，咳而呕渴，小便不利者，方选养阴利水之猪苓汤。赵羽皇说：“阴虚之人，不但大便不可妄动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶质膏，养阴而滋燥；滑石性滑，去热而利水；佐以二苓之渗泻，即疏浊热而不留其壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也”。
（五）清热利湿法
渴因热瘀在里，湿困于内，津伤且水遏，小便不利，渴引水浆者，方选茵陈蒿汤以清热利湿，则小便不利与渴引水浆之症一并消失。
（六）健脾布津法
渴因脾阳虚衰，不能为胃行其津液，津不上承，而见渴喜热饮者，方用理中丸重加白术以振奋脾阳，使脾健运，津液上承则口渴可止。
（七）回阳救阴法
渴因少阴寒化，阳气虚衰，化源枯竭，阴津耗损，渴而引水自救者，论中用四逆汤或四逆加人参汤，回阳救逆，阳回则阴自复。
（八）饮水疗法
论中第71条有“…….欲得饮水者，少少与饮之，.……”第条有：“……得欲饮水，少少与之……”第29条有：“……渴欲饮水者，少少与之愈。”的记述。说明了仲景对“渴”的处理除了服药调整机体状态之外，还有相机对症饮水疗渴，直接补充体液的方法。
总之，仲景治渴以整体治疗为主，对症治疗为辅，内容丰富，方法多样，继承有依据，发扬受启发，大有探究的必要。
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本文摘自《北京中医杂志》年第3期，作者/陈作新，编辑/张伟雄，校对/晓燕、王勤莉。
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