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第一次听立山主任介绍这个专题是在年首届国际(中日韩)经方论坛上,张主任在这里就咳嗽一症的六经辨证进行了一次系统梳理,论案结合,思路明晰,对我们学习和临证启发极大!此次讲座经精心整理后发表在年11月的《中华中医药杂志》上,今于转载,以飨读者!
咳嗽的六经辨证
北京医院张立山
咳嗽为临床常见病,按传统分为外感咳嗽与内伤咳嗽,当前临床治疗常用脏腑辨证,而六经辨证治疗咳嗽也有特色。本文论述了六经辨证在论治咳嗽的应用,阐释太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病以及厥阴病六经病咳嗽的临床症状特点、与他经合病规律以及依据六经辨证指导下经方在治疗咳嗽中的应用,并附病案举例。
咳嗽是临床常见病,按传统分为外感咳嗽与内伤咳嗽,目前临床治疗咳嗽以脏腑辨证为多。六经辨证在论治咳嗽一病时也具有鲜明的特色,以下笔者仅就六经辨证治疗咳嗽谈谈自己的浅见。
太阳病为表阳证,太阳病咳嗽,多伴咽痒,遇风冷加重,可伴见太阳表证,如恶寒发热、头痛、身痛等太阳表实证,而临证咳嗽患者以伴见汗出恶风之太阳表虚证更为多见,治疗时笔者根据张仲景所论“喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳”,予桂枝加厚朴杏子汤治疗。亦有汗出不著,唯遇风则咳,可选三拗汤或清代程钟龄的止嗽散。也有患者表有湿邪,症见咳嗽,一身尽痛,日晡所发热,舌苔腻,可选择麻杏苡甘汤。
案1】
患者某,男,18岁,年10月20日母亲陪同来诊,感冒后咳嗽3月余,服用消炎药及川贝枇杷膏等未好转,就诊症见:咳嗽,气道作痒,流清涕,汗出,恶风,便溏,口干,舌淡红苔薄白,脉细滑。
西医诊断:感染后咳嗽
中医诊断:咳嗽(太阳表虚证)
处方:桂枝加厚朴杏子汤(桂枝10g,白芍10g,生姜15g,大枣10g,炙甘草6g,厚朴10g,杏仁10g),7剂水煎服,日一剂。
10月27日复诊,诉服药后流涕止,气道痒已,咳嗽减轻渐至咳嗽停止。前方再进5剂巩固疗效。
阳明病为里阳证,阳明咳嗽一般咳声高亢,除咳嗽外,常伴有面赤额痛,或口渴喜饮,或大便干燥之阳明见证,治疗选择白虎汤或承气类。若见阳明湿热证,可选择葛根芩连汤。咳嗽单纯阳明见证较少,多与太阳或少阳或太阴合病。太阳阳明合病之咳嗽,临床可见葛根汤证或者麻杏石甘汤证。
案2】
患者某,女,44岁。年1月21日就诊,咳嗽一周,胸片检查阴性,咳痰少色微*,质黏,恶风寒,颈背恶寒明显,骨节疼,无汗,口干喜热饮,咽痒,大便可,小便调,舌胖淡苔薄,脉细弦。
西医诊断:上呼吸道感染
中医诊断:咳嗽(太阳与阳明合病)
处方:葛根汤加味(葛根30g,炙麻*6g,桂枝9g,白芍9g,生姜10g,大枣10g,炙甘草6g,厚朴9g,杏仁10g,生石膏(先煎)20g),7剂水煎服,日一剂。
4剂后咳减7成,诸症均减,唯口干,咽痒,舌胖淡苔薄白,脉细滑略弦。前方加蝉衣5g,5剂后咳止。
依笔者临床所见,咳嗽少阳见证最多,尤其是慢性咳嗽,笔者曾发表论文论述从少阳论治外感久咳。咳嗽日久者,多因患者正气不足,“血弱气尽,腠理开,邪气因入”,外邪从太阳传入半表半里,缠绵难愈。此类患者咳嗽特点为多呈阵发性呛咳,可伴见咽干、口苦、脉弦、遇冷热均咳、咳引两胁痛、或胸满等,方药选择小柴胡汤或依《伤寒论》方后加减法小柴胡汤去生姜、大枣、人参,加干姜、五味子。少阳与他经合病也最多,如邪气由太阳表位传入少阳,太阳未解,兼见少阳,临床非常多见,笔者常选择柴胡桂枝汤加厚朴杏仁,或者止嗽散合小柴胡汤。若邪气由少阳内传阳明,除少阳口苦,胁胀等见证外,兼有口渴喜饮、大汗出,或者伴见大便干燥,且咳嗽常于申酉时加剧者,可分别选择柴胡白虎汤或大柴胡汤两解少阳阳明。
案3】
患者某,女,32岁,年11月15日初诊,咳嗽一月,无痰,口苦,咽痒,咳声高亢,口干渴,大便日一行,舌淡红苔薄*,脉细弦。
西医诊断:慢性咽炎
中医诊断:咳嗽(少阳病)
处方:小柴胡汤加减(柴胡12g,*芩10g,天花粉12g,干姜6g,五味子15g,炙甘草6g),6剂水煎服,日一剂。
6剂后复诊诉服药3剂后病减6成,口干减,舌淡红苔薄*,脉细滑。效不更方,再服6剂症解。
张立山,教授,主任医师,临床医学博士。硕士研究生导师,国家中医药管理局第四批老中医药专家学术继承人员,北京中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员,中华中医药学会肺系病分会委员,世界中医药联合会肺系病专业委员会理事。
~医院进修。年于香港大学讲学,年赴奥地利研修半年。
主持参与国家级、部级及校级课题多项,在国家一级杂志发表“武维屏教授治疗肺纤维化十法”、“咳嗽的六经辨证”等论文20余篇,参与《呼吸病学》等数部论著编写。主要长于呼吸系统疾病的中西医结合治疗。
作者:张立山